Il Piano Aziendale della Cronicità: uno strumento operativo per la gestione del paziente fragile

“ Il Piano Aziendale della Cronicità: uno strumento operativo per la gestione del paziente fragile” questo il titolo dell’evento formativo che si è tenuto sabato 21 settembre, presso l’Aula Magna dell’ASL di Vercelli, rivolto a tutti i Medici di Medicina Generale afferenti al Distretto dell’ASL.

In un clima partecipato, i relatori hanno descritto le peculiarità del modello di governance della fragilità adottato dall’ASL di Vercelli, richiamandone l’originale pianificazione antecedente il recepimento del Piano Nazionale Cronicità (2016) e delle Linee di Indirizzo della Regione Piemonte (2018). Il Piano si articola in una serie di strategie operative, orientate da una dettagliata analisi di contesto, supportata dalla stratificazione della popolazione residente, rispetto ad un potenziale bisogno di salute espresso.

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Gli interventi dei relatori, hanno fatto emergere potenzialità e criticità del modello adottato, tali da rendere i progetti di continuità assistenziale obiettivi ancora sfidanti a tutti i livelli professionali. La soluzione proposta passa attraverso una reale integrazione Ospedale-Territorio, possibile solo attraverso la valorizzazione di una rete di cure primarie, professionalmente strutturata e formalmente riconosciuta, in cui attribuire al MMG il ruolo di effettivo promotore della medicina di iniziativa e ulteriormente potenziato dalla collaborazione con nuove figure professionali, come l’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC).

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Il Dott. Piergiorgio Fossale in rappresentanza dell’Ordine dei Medici Chirurghi di Vercelli, ha avviato l’apertura dei lavori. Il Dott. Paolo Rasmini, Responsabile del Macro-Progetto “Paziente Fragile” e la Dott.ssa Federica Riccio Responsabile della S.S. Qualità presso l’ASL VC, entrambi coordinatori del Nucleo Operativo della Cronicità per l’Azienda, hanno presentato il Piano Aziendale della Cronicità, dettagliandone i contenuti, partendo da  una definizione di fragilità che si è evoluta nel tempo e che, allo stato attuale, non è più sinonimo di cronicità o di “paziente anziano con comorbidità”, ma che si presenta come un fenomeno multifattoriale e dinamico, caratterizzato da una riduzione della resistenza allo stress e da un incremento della suscettibilità a sviluppare outcome negativi. La definizione di fragilità elaborata dall’ASL VC in riferimento alla pianificazione di specifiche modalità di presa in carico, si può riassumere come segue: “Individuo che per cause congenite o acquisite puo’ sperimentare una condizione di  mancata acquisizione o di perdita in uno o più domini funzionali del “daily living”, dovuta alla influenza di variabili biologiche, fisiche, psichiche, sociali o economiche; tali variabili sono condizionate da fattori ambientali che aumentano il rischio di outcome negativo per la salute, e si correlano ad un elevato rischio di destabilizzazione, richiedendo il ricorso improvviso (e spesso improprio) ai servizi socio-sanitari.

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Da questa definizione, emerge la possibilità di intervenire precocemente sulla fragilità, in quanto intercetta tutti i domini della persona; gli strumenti che la letteratura offre sono molteplici: attualmente uno dei più utilizzati per la facilità di somministrazione e l’alto valore predittivo è la scala Sunfrail,“alert” rispetto al riconoscimento tempestivo di condizioni di pre-fragilità o fragilità socio-sanitaria.

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Nell’intervento dei relatori, è stata descritta la matrice del Piano, di forte connotazione multiprofessionale ed interdisciplinare e così articolata:

  • identificazione del campione di soggetti potenzialmente fragili, partendo dalla clusterizzazione di tutta la popolazione residente dell’ASL VC, aggiornata al 2017 (target di riferimento)
  • stratificazione in livelli di fragilità crescenti del campione selezionato, secondo le seguenti determinanti: numero di accessi al DEA, presenza di esenzione/i per patologia, ADI/ ADP, consumo di farmaci classi ATC
  • definizione di modalità di attivazione della presa in carico in setting appropriati di erogazione, che confluiscono nella stesura da parte del MMG del PCP (piano di cure personalizzato), un atto di natura programmatoria, definito individualmente per ogni paziente cronico, delineato nel contesto di una dimissione ordinaria, protetta o facilitata
  • ridefinizione dei servizi erogati, attraverso la riorganizzazione dell’offerta ambulatoriale e la pianificazione degli accessi al S.U.S.S. (Sportello Unico Socio-Sanitario) e al CUP
  • implementazione di un registro aziendale della fragilità (anagrafe della fragilità socio-sanitaria) condiviso con EE.GG. attraverso l’attribuzione di uno score di fragilità sociale, mediante somministrazione di una scheda multidimensionale di rilevazione della fragilità. La Dott.ssa Lorella Perugini, Responsabile del Servizio Sociale ha presentato lo strumento di recente sperimentazione, evidenziando l’incrementale aumento delle richieste   (6.500 nel 2018) pervenute agli sportelli S.U.S.S. (11 attivi su tutto il Territorio dell’ASL VC), nell’ultimo anno, a sottolineare l’importanza di individuare precocemente i numerosi casi di pazienti con fragilità sociale che spesso ricorrono in maniera non appropriata ai servizi sanitari. Tale intervento è in sinergia con le progettualità aziendali di più recente implementazione: il Passaporto Farmacologico in ottemperanza alla raccomandazione ministeriale n.17 ed il Progetto Frequent User , che si pone come obiettivo iniziale l’analisi delle potenziali cause di un ricorso eccessivo ai servizi di emergenza/urgenza (definito secondo quanto presente in letteratura in un numero pari o superiore ai 4 accessi/aa).

Le leve strategiche utilizzate nel Piano hanno interessato prioritariamente l’introduzione di innovazioni nella componente organizzativa e in quella professionale attraverso i seguenti moduli sperimentali:

  • inserimento della figura professionale dell’IFeC con il ruolo di case manager del paziente cronico-fragile all’interno delle Case della Salute. La Dott.ssa Cristina Zani, operational manager dell’infermieristica di Famiglia e Comunità dell’ASL, ha dettagliato puntualmente il ruolo dell’IFeC (attualmente presenti con 5 unità di personale presso la CdS di Santhià) rispetto alla promozione di corretti stili di vita, ad interventi di patient empowerment e di self management (educazione terapeutica e monitoraggio dell’aderenza terapeutica), oltre alla verifica e al consolidamento delle autonomie e delle competenze acquisite dal paziente. Peculiarità dell’infermieristica di famiglia e comunità, “smascherata” in parte dalla stessa denominazione, è l’attenzione al contesto famigliare e comunitario a 360 gradi, tramite interventi specifici.
  • ridefinizione funzionale di team multiprofessionali e multidisciplinari a cui convergono gli attori in prima linea (MMG, PLS, specialisti ospedalieri e territoriali) che concorrono alla  gestione del paziente fragile.
  • attivazione di tutte e 5 le CdS dell’ASL di Vercelli da intendersi, come sottolineato nella sua relazione dalla Dott.ssa Francesca Gallone, Direttore della S.C. Distretto, quale contesto funzionale ed operativo in cui erogare servizi a bassa/media intensità di cure ed offrire interventi di prevenzione e promozione della salute; le CdS rappresentano anche il setting privilegiato di valutazione dell’effectiveness delle attività degli IFeC
  • predisposizione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) interaziendali orientati al paziente cronico (definito come un soggetto che presenta una patologia prevalente indipendentemente dalla presenza o meno di altre comorbidità). Un malattia cronica è curabile ma non guaribile e occorre che il PDTA, come sottolineato dall’intervento della Dott.ssa Riccio e della Dott.ssa Antonella Barale, referente per l’Osservatorio epidemiologico dell’ASL VC diretto dal Prof. Faggiano, diventi uno strumento clinico-organizzativo flessibile, facilitante l’integrazione tra professionisti, la riduzione della variabilità dei comportamenti professionali e della frammentazione/duplicazione delle attività assistenziali a cui il paziente accede. La “novità” che l’ASL vorrebbe condividere con i MMG riguarda l’inserimento delle attività di prevenzione (primaria, secondaria, terziaria) e promozione della salute nei percorsi di cura. Sono stati per tale ragione illustrati  i percorsi interaziendali già avviati o in fase di attivazione presso l’ASL VC: scompenso cardiaco, BPCO, demenze, diabete, malattia renale cronica, autismo sui quali peraltro si stanno cercando di definire programmi di follow-up, diversificati rispetto alla complessità assistenziale. La Dott.ssa Barale ha più volte richiamato l’importanza di adottare linee di intervento già contenute all’interno del Piano Nazionale e Locale della prevenzione.
  • elaborazione di un modello standard di piano di cure personalizzato per il paziente mono/polipatologico

A concludere gli interventi della giornata, l’interessante relazione della Dott.ssa Renata Colombo, PLS, che si è occupata di trattare le problematiche relative al sovrappeso e all’obesità non più distintive solo dell’età adolescienziale ma presenti in maniera sempre più allarmante già in età infantile. Gli strumenti con cui contrastare questo “trend” di salute non virtuoso, sono di tipo culturale ed orientati ad aumentare conoscenza e consapevolezza nelle famiglie sul rischio percepito rispetto alla salute dei propri figli. Nella maggior parte dei casi, tali interventi si sono dimostrati efficaci. Al termine dell’incontro si è evocata la necessità di intercettare precocemente queste “nuove” cronicità (se non altro per l’età di insorgenza) e le “future” fragilità, incidendo maggiormente sulle politiche decisionali, con dati attendibili, mirati ad una capillare sensibilizzazione della misurazione finalizzata al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e catalizzatore della transizione che dal “curare” si focalizza al “prendersi cura”.

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